E-recepta na leki internistyczne
E-recepta na leki psychiatryczne
L4 online
Teleporada
Rozmowa telefoniczna
Kontakt
Twoja wiadomość została wysłana pomyślnie
Zamknij
Formularz z wywiadem zdrowotnym
W razie pytań
lub zamówień telefonicznych
skontaktuj się z nami pod numerem:
690 866 216
Dane osobowe - niezbędne do stworzenia dokumentacji i realizacji konsultacji
Imię (*)
Nazwisko (*)
Adres e-mail (*)
Data urodzenia (*)
Numer PESEL (*)
Numer telefonu (*)
Ulica (*)
Nr domu (*)
Nr mieszkania
Miasto (*)
Kod pocztowy (*)
Wywiad zdrowotny
Jakie występują dolegliwości? (*)
Czy przebył/a Pan/Pani jakieś wypadki, urazy? Jakie?
Tak
Nie
Czy był/a Pani/Pan poddawania zabiegom operacyjnym? Jakim?
Tak
Nie
Czy był/a Pani/Pan leczona szpitalnie? Kiedy? Z jakiego powodu?
Tak
Nie
Czy był/a Pani/Pan poddawana rehabilitacji? Kiedy? Z jakim skutkiem?
Tak
Nie
Czy ma Pani/Pan skłonność do nadmiernych krwawień?
Tak
Nie
Czy przyjmuje Pani/Pan obecnie leki? Jakie?
Tak
Nie
Czy jest Pani/Pan uczulona/y lub występują nietolerancję na leki? Jakie?
Tak
Nie
Czy przebyła Pani/pan w ciągu ostatnich 6 miesięcy zawał serca bądź udar mózgu?
Tak
Nie
Czy przyjmuje Pani/pan leki przeciwzakrzepowe? (np. heparyna, inne)
Tak
Nie
Czy choruje Pani/Pan teraz lub chorowała w przeszłości na:
Żółtaczkę zakaźną
Tak
Nie
Gruźlicę
Tak
Nie
Choroby tarczycy
Tak
Nie
Choroby serca
Tak
Nie
Nadciśnienie tętnicze
Tak
Nie
Astmę
Tak
Nie
Cukrzycę
Tak
Nie
Padaczkę
Tak
Nie
Choroby nowotworowe
Tak
Nie
Pytanie dla kobiet – Czy jest Pani w ciąży?
Tak
Nie
Inne proszę wymienić
Dodatkowe (niewymagane) ważne informacje zdrowotne.
Prosimy oczekiwać na obowiązkowy bezpośredni telefon od lekarza.
Dokumentacja medyczna
Wybierz plik
lub przeciągnij i upuść pliki tutaj
Nie byłam/byłem w stanie zrealizować wizyty u mojego lekarza prowadzącego. (*)
Opis
Akceptuję regulamin (*)
Potwierdzam, że wszystkie dane wprowadzone do formularza są zgodne z prawdą (*)
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zamówienia. (*)
Cena: 99.00 zł
