Formularz z wywiadem zdrowotnym

W razie pytań
lub zamówień telefonicznych

skontaktuj się z nami pod numerem: 690 866 216

Dane osobowe - niezbędne do stworzenia dokumentacji i realizacji konsultacji

Wywiad zdrowotny


Jakie występują dolegliwości? (*)
Czy przebył/a Pan/Pani jakieś wypadki, urazy? Jakie?
Czy był/a Pani/Pan poddawania zabiegom operacyjnym? Jakim?
Czy był/a Pani/Pan leczona szpitalnie? Kiedy? Z jakiego powodu?
Czy był/a Pani/Pan poddawana rehabilitacji? Kiedy? Z jakim skutkiem?
Czy ma Pani/Pan skłonność do nadmiernych krwawień?
Czy przyjmuje Pani/Pan obecnie leki? Jakie?
Czy jest Pani/Pan uczulona/y lub występują nietolerancję na leki? Jakie?
Czy przebyła Pani/pan w ciągu ostatnich 6 miesięcy zawał serca bądź udar mózgu?
Czy przyjmuje Pani/pan leki przeciwzakrzepowe? (np. heparyna, inne)
Czy choruje Pani/Pan teraz lub chorowała w przeszłości na:
Żółtaczkę zakaźną
Gruźlicę
Choroby tarczycy
Choroby serca
Nadciśnienie tętnicze
Astmę
Cukrzycę
Padaczkę
Choroby nowotworowe
Pytanie dla kobiet – Czy jest Pani w ciąży?
Inne proszę wymienić

Dodatkowe (niewymagane) ważne informacje zdrowotne

Wybierz plik lub przeciągnij i upuść pliki tutaj





Cena: 99.00 zł