Formularz z wywiadem zdrowotnym

W razie pytań
lub zamówień telefonicznych

skontaktuj się z nami pod numerem: 690 866 216

Wybierz lek

Wybierz ilość opakowań

Wpisz nazwę leku i wybierz z listy

Wybierz dawkę

Wybrany lek jest dostępny w wariancie 119zł. Przejdź do formularza.

Dane osobowe - niezbędne do stworzenia dokumentacji i realizacji konsultacji

Imię (*) Nazwisko (*) Adres e-mail (*) Data urodzenia (*) Numer PESEL (*)

Numer telefonu (*) Ulica (*) Nr domu (*) Nr mieszkania Miasto (*) Kod pocztowy (*)

Wywiad zdrowotny

Dodatkowe (niewymagane) ważne informacje zdrowotne.

Prosimy oczekiwać na obowiązkowy bezpośredni telefon od lekarza.

Dokumentacja medyczna

Wybierz plik lub przeciągnij i upuść pliki tutaj

Nie byłam/byłem w stanie zrealizować wizyty u mojego lekarza prowadzącego. (*)
Opis
Akceptuję regulamin (*)
Potwierdzam, że wszystkie dane wprowadzone do formularza są zgodne z prawdą (*)
Oświadczam, że zamawiany lek/leki zostały mi zlecone przez lekarza do regularnego stosowania i zalecenie to jest w obecnej chwili aktualne. Odnośnie zamawianego leku/leków nie stwierdzono u mnie żadnych działań niepożądanych (jak np. reakcje alergiczne lub nietolerancja), które byłyby podstawą do przerwania leczenia tym lekiem/lekami. (*)
Oświadczam, że nie otrzymuję recept na zamawiany lek/leki od innego lekarza w tym samym czasie. (*)
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zamówienia. (*)

Cena: 119.00 zł